ลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

เลขประจำตัวประชาชน*

อายุ*

สัญชาติ*

บ้านเลขที่*

หมู่ที่*

บ้าน*

ตำบล*

อำเภอ*

จังหวัด*

รหัสไปรษณีย์*

เบอร์โทรศัพท์*

อาชีพ*

รายได้ต่อเดือน (บาท)*